New Patients

New Patient Forms

All new patient forms have been consolidated into one easy-to-use packet. Packets are available in both English and Spanish.

EnglishAdult new patient packet (medical)

Child new patient packet (medical)

Dental new patient packet

EspañolEl paquete de nuevo paciente para adultos

El paquete de nuevo paciente para niños

El paquete de nuevos pacientes dentales

The packet includes:

    • Patient Registration Form
    • Health History Form
    • Patient Demographics
    • Assignment of Benefits
    • Income Verification Form
    • Acknowledgment and Consent
    • Notice of Privacy Practices
    • Patient Agreement Form
    • Consent to disclose medical records
El paquete incluye:

    • Asignación de Beneficios
    • Formulario de Verificación de Ingresos
    • Reconocimiento y Consentimiento
    • Aviso de prácticas de privacidad
    • Formulario de Acuerdo del Paciente
    • El consentimiento para revelar los registros médicos